2025年5月25日23时40分许,山西宁武德盛煤业有限公司地面煤棚内发生一起因煤堆坍塌致一人死亡的事故。直接经济损失约320万元。事故发生后,县委、县政府主要领导高度重视,成立了由县应急管理局牵头、相关单位人员组成的德盛煤业有限公司“5·25”地面煤棚内煤堆一般坍塌事故调查组(以下简称调查组),立即开展事故调查工作。调查组根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)规定,严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡情况,认定了事故性质,提出了对有关责任人员和责任单位的处理及事故防范整改措施建议,现报告如下:
一、基本情况
(一)事故发生单位基本情况
山西宁武德盛煤业有限公司成立于2009年,隶属于山西宁武大运华盛能源集团有限公司,属国有控股企业。井田位于山西省忻州市宁武县神堂沟村北,井田面积5.3381㎞2。2017年11月由集团公司批复2#、5#煤层配采,剩余服务年限22.8年。
山西宁武县德盛煤业有限公司煤棚(以下简称“德盛煤业”),由宁武县德盛煤业有限公司投资建设,厂区位置位于宁武县德盛煤业矿区入口处,煤棚负责人巩桂生。煤棚为山西宁武德盛煤业有限公司配套储煤设施。
(二)企业相关证照情况
因煤棚属德盛煤业配套设施,故无需单独办理证照手续。
(三)企业管理机构设置情况
德盛煤业设有党支部书记、经理、总工程师、生产副经理、安全副经理、机电副经理、工会主席、行政副经理、经营副经理,安全总监、财务总监,通风、地测、机电、安全、生产、技术等副总工程师、信息主任工程师、调度室主任。
生产类科室:安监科(下设火工品库)、生产技术科、地测防治水科、通风科、机电科(下设变电站)、机运科、调度室、监控中心、职业病防治科、工程管理科。
非生产类科室:财务科、培训科、人力资源科、综合办(下设后勤保障组)、销售科、供应科、考核办、资产管理科、环保科、党工办、经营科。
现有在册员工497人,其中井下作业人员361人,地面作业人员136人,其中包含安管人员41人,特种作业人员96人。
销售科管理煤场一切事务,安监科负责全矿区安全隐患排查。
(四)主要负责人情况
1、德盛煤业主要负责人情况:
张二牛,男,51岁,居民身份证14222719740320141X,户籍在山西省宁武县薛家洼乡,现住宁武县滨河北大街旧货市场,2022年4月1日至今担任德盛煤业有限公司支部书记、董事长、法人,中共党员。
证照情况:
矿长资格证:证号14222719740320141X
有效期:2022年5月31日至2025年5月30日;
侯艳鹏,男,汉族,35岁,居民身份证142227199105025015,户籍地在山西省宁武县,现住宁武县凤凰镇龙凤小区,2024年2月20日至今担任德盛煤业经理、矿长,中共党员。
证照情况:
矿长资格证:证号142227199105025015
有效期:2024年4月3日至2027年4月2日;
2、煤棚主要负责人情况:
巩桂生,男,48岁,居民身份证142227197705091412,户籍在山西省宁武县薛家洼乡,现住宁武县滨河花园小区4号楼3单元,2021年8月份至今担任德盛煤业有限公司销售科长,煤棚主要负责人。
3、安全管理机构主要负责人情况:
沈彩峰,男,53岁,居民身份证142227197212262615,户籍地在山西省宁武县东寨镇南岔村,现住宁武县凤凰东大街自来水水厂,2017年9月份至今担任德盛煤业有限公司安监科科长。
证照情况:
安管证:证号142227197212262615
有效期:2025-4-28至2028-04-27
(四)事故发生当日天气情况
2025年5月25日全天,天气晴,最高气温17℃,最低气温3℃,西南风1级,最大风速0.2米/秒。23时—26日8时,天气晴,最高气温8℃,最低气温3℃,西南风1-2级,最大风速0.6米/秒。
(五)事故伤亡人员情况
赵贵金,男,1968年4月14日出生,身份证号:140321196804143338,山西省阳泉市平定县人,户籍地址:平定县公安局(已死亡)。
死者赵贵金为三方承运司机,具体关系为:郭满文(左云天盈商贸有限公司)通过中国太原煤炭交易网竞拍中标5000吨原煤,马永生(买方,河北籍人)向郭满文(卖方)购买原煤,与卖方谈好价钱后通过微信朋友圈发布拉运信息,死者赵贵金雇主看到该拉运信息后派遣其驾车到德盛煤业拉运。
车辆情况:车牌号晋C66250,乘龙半挂牵引车,车主为王焱盛(死者女婿,属雇佣关系)。
二、事故发生经过及接报处置情况
(一)事故发生经过
2025年5月25日23时40分许,死者赵贵金在德盛煤业地面煤棚等待装煤时,自行下车走动,装载机司机姚立刚告知赵贵金赶紧上车,煤棚内有规定“禁止外部人员下车走动”。赵贵金未听劝阻,行走至煤堆旁时突然跌倒在煤堆上,煤堆部分滑落将其掩埋。装载机司机姚立刚发现后边呼喊边马上下车用双手刨煤进行施救。死者赵贵金同行驾驶员尹海龙随即到达现场一同进行救援,并拨打120急救电话和110报警电话。两人施救无果后姚立刚找来贾永兴等3人加入救援。救援途中询问被埋司机赵贵金具体方位,赵贵金也回应大致方位。大约十几分钟将赵贵金救出。张金龙用手摸其还有脉搏,随即开始心肺复苏。120医护人员于5月26日0时18分许抵达现场,开始施救,0时55分确认被埋人员赵贵金死亡。
(二)接报处置情况
110接报情况
2025年5月25日23时42分12秒,宁武县公安局110指挥中心接报警人尹海龙电话称:宁武县火烧湾煤矿(山西宁武德盛煤业有限公司)一名半挂车司机在装煤时因煤塌陷被埋。110指挥中心指令宁武县公安局刑警大队、凤凰派出所民警赶赴现场。
120急救中心接报情况
2025年5月25日23时47分,县120急救中心接电话报警称:火烧湾煤矿(宁武县德盛煤业有限公司)有人被煤堆掩埋,26日0时18分120急救人员到达现场,于0时55分观察到患者双侧瞳孔放大,由于呼吸未恢复,颈动脉搏动未触及,做心电图后确认患者无生命体征。
县应急局接报情况
2025年5月26日3时25分接宁武县德盛煤业有限公司电话报告:2025年5月26日凌晨在宁武县德盛煤业地面煤棚内发生一起一人死亡事故,死者为大车司机,目前公安机关已介入,具体情况正在调查。接报后县应急局电话向县委、县政府值班室及市应急局值班室上报事故信息,后通过全国突发事件应急指挥综合业务系统上报详细信息。
三、事故原因和性质
(一)事故原因
1.直接原因
根据山西迪安法润司法鉴定所司法鉴定意见书“晋迪安【2025】病理鉴字第283号”法医病理诊断:
1.胸骨、双侧多发肋骨骨折;肺出血;肺水肿;肺内少量异物吸入;肺大疱。2.头皮出血;颞肌出血;蛛网膜下腔点灶性出血;脑水肿。3.甲状腺周围脂肪出血;体表散在擦挫伤。4.冠状动脉粥样硬化性心脏病;心外膜灶性出血。
5.多脏器淤血。6.垂体囊肿;肾囊肿;肝囊肿;胆结石。鉴定意见为:死者赵贵金符合胸腹部受压窒息性死亡。
结合公安询问笔录、现场勘验记录、人员走访记录等相关证据,最终证实死者(赵贵金)因违反企业规定,未听现场人员劝阻,在明显设有禁止大车司机下车的禁令标识区域下车随意走动,遇原煤坍塌掩埋,致其胸腹部受压窒息性死亡。
2.间接原因
德盛煤业未对煤场安全生产隐患排查起到有效监管;未对煤场工作制度建立落实、人员培训上岗等情况组织人员进行监督检查;未及时消除生产安全隐患情况。
(二)事故性质
经调查组现场勘查和尸体解剖以及公安询问笔录等证据证实,初步判定为:死者违反企业相关规定,在明显设有禁止大车司机下车的禁令标识区域内下车走动,遇煤堆坍塌掩埋致其死亡。
按照事故行业类别,该起事故发生在德盛煤业配套煤棚内,为批发和零售业所属的煤炭及制品批发类别,死因为死者赵贵金不按企业相关制度规定执行,遇煤堆坍塌掩埋致其死亡。此次事故为一般坍塌事故。
四、对事故责任人员的处理意见
(一)对直接责任人的处理(1人)
赵贵金,男,57岁,身份证号:140321196804143338,山西省阳泉市平定县人。违反企业相关规定,在明显设有禁止大车司机下车的禁令标识区域违规下车,对此次事件发生负有主要责任。
鉴于其已在此次事件中死亡,不在追究其责任。
(二)对企业相关责任人的党纪政务处理(7人)
1.张二牛,男,汉族,1974年3月20日出生,中共党员,现任德盛煤业有限公司支部书记、董事长、法人。对德盛煤业公司的安全生产工作负总责。张二牛作为德盛煤业的支部书记、董事长、法人,对此次事故负有领导责任,主要事实为:一是没有对煤场安全生产隐患排查起到有效监管;二是未对该企业工作制度建立落实、人员培训上岗等情况组织人员进行监督检查;三是未及时消除生产安全事故隐患情况;四是事故发生后未按规定时间组织上报;五是未建立落实外来人员管理制度。
依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二款之规定,建议给予政务警告处分。
2.侯艳鹏,男,汉族,1991年5月2日出生,中共党员,现任宁武德盛煤业经理,对宁武德盛煤业安全生产全面负责。侯艳鹏作为该企业的经理,对此次事故负有领导责任,主要事实为:一是没有对煤场安全生产隐患排查起到有效监
管;二是未对该企业工作制度建立落实、人员培训上岗等情况组织人员进行监督检查;三是未及消除生产安全事故隐患情况;四是未建立落实外来人员管理制度。
依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二款之规定,建议给予政务警告处分。
3.张宇,男,汉族,1985年4月9日出生,群众,现任宁武县德盛煤业安全副经理,负责宁武德盛煤业安全生产工作,是宁武县德盛煤业的安全管理具体责任人。张宇作为宁武德盛煤业安全副经理,对此次事故负有重要责任,主要事实为:一是没有对煤场安全生产隐患排查起到有效监管;二是未对该企业工作制度建立落实、人员培训上岗等情况组织人员进行监督检查;三是未及消除生产安全事故隐患情况;未建立落实外来人员管理制度。
依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二款之规定,建议给予政务警告处分。
4.郝锡超,男,汉族,1987年1月21日生,群众,现任宁武县德盛煤业经营副经理,负责德盛煤业煤棚安全生产工作,对此次事故负有重要责任,主要事实为:一是对德盛煤业煤场安全生产组织领导不到位;二是对煤场管理人员履行职责监督不到位;三是煤棚安全生产制度不完善;四是未建立落实外来人员管理制度。
依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二款之规定,建议给予政务记过处分。
5.常建军,男,汉族,1981年7月18日出生,群众,现任宁武县德盛煤业总工程师,是德盛煤业安全生产技术第一责任人。作为德盛煤业事发当日值班领导,对此次事故负有重要责任,主要事实为:作为事发当日值班领导,一是未及时发现并处理企业安全生产中存在的问题;二是事故发生后未采取有效措施救援。
依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二款之规定,建议给予政务警告处分。
6.沈彩峰,男,汉族,1972年12月26日出生,群众,现任宁武德盛煤业安监科科长,负责全矿安全检查计划制定,负责该企业所有事故隐患闭合管理、奖惩考核的执行,组织日常性、季节性、特殊时期的安全检查工作。沈彩峰作为宁武县德盛煤业安监科科长,对此次事故负有重要责任,事实为:一是对销售科“三管三必须”落实情况监督不到位,二是对事故隐患排查治理情况监督不到位,三是对煤场安全人员工作制度建立落实、人员培训上岗等情况监督不到位。
依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二款之规定,建议给予政务警告处分。
7.巩桂生,男,汉族,1977年5月9日出生,群众,现任宁武德盛煤业销售科科长,负责煤炭销售、煤场的日常安全管理等工作。巩桂生作为宁武县德盛煤业销售科科长,煤场安全管理第一责任人对此次事故负有主要责任,事实为:一是对煤场安全生产工作监管不到位;二是未对煤场安全人员工作制度建立落实、人员培训上岗等情况进行监督检查;三是未及消除生产安全事故隐患情况;四是未建立落实外来人员管理制度。
依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二款之规定,建议给予其政务记大过处分。
(四)对监督管理人员的处理(2人)
1.陈建国,男,汉族,1972年12月生,籍贯:宁武县东寨镇,工作单位:宁武县应急管理局,中共党员。2025年1月至今担任山西宁武德盛煤业有限公司监管专员,负责德盛煤业日常监管工作。对事故发生单位德盛煤业安全管理机构、制度落实情况及各级负责人履职情况监督不到位。
依据依据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第三十条第二款之规定,建议给予谈话提醒。
2.高伟,男,汉族,1991年7月生,籍贯:宁武县凤凰镇,工作单位:宁武县应急管理局,群众。2025年1月至今担任山西宁武德盛煤业有限公司监管专员,负责德盛煤业日常监管工作。对事故发生单位德盛煤业安全管理机构、制度落实情况及各级负责人履职情况监督不到位。
依据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第三十条第二款之规定,建议给予谈话提醒。
(三)对相关责任人员行政处罚(7人)
1.张二牛,男,1974年3月20日出生,中共党员,现任德盛煤业有限公司支部书记、董事长、法人。对德盛煤业公司的安全生产工作负总责。张二牛作为德盛煤业的支部书记、董事长、法人,对此次事故负有领导责任,对于本次事故,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定,处上一年年收入40%的罚款;对于事故迟报行为,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二款之规定,处上一年年收入40%至80%的罚款,建议由宁武县应急管理局对其合并共处上一年年收入60%的罚款。
2.侯艳鹏,男,1991年5月2日出生,中共党员,现任宁武德盛煤业经理,对宁武德盛煤业安全生产全面负责。因其事故发生时在繁峙县参加爆破作业培训,对此次事故发生不知情。但作为企业主要负责人之一,对此次事故负有领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定,处上一年年收入40%的罚款,建议由宁武县应急管理局对其处上一年年收入40%的罚款。
3.张宇,男,1985年4月9日出生,群众,现任宁武县德盛煤业安全副经理,负责宁武德盛煤业安全生产工作,是
宁武县德盛煤业的安全管理机构分管领导。张宇作为宁武德盛煤业安全副经理,对此次事故负有重要责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,处上一年年收入20%的罚款,建议由宁武县应急管理局对其处上一年年收入20%的罚款。
4.郝锡超,男,1987年1月21日生,群众,现任宁武县德盛煤业经营副经理,负责德盛煤业煤厂安全生产工作,对此次事故负有重要责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,处上一年年收入20%的罚款,建议由宁武县应急管理局对其处上一年年收入20%的罚款。
5.常建军,男,汉族,1981年7月18日出生,群众,现任宁武县德盛煤业总工程师,是德盛煤业发生意外坍塌事件的值班领导。作为德盛煤业当日值班领导,对此次事故负
有重要责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,处上一年年收入20%的罚款,建议由宁武县应急管理局对其处上一年年收入20%的罚款。
6.沈彩峰,男,1972年12月26日出生,群众,现任宁武德盛煤业安监科科长,负责全矿安全检查计划制定,负责
该企业所有事故隐患闭合管理、奖惩考核的执行,组织日常性、季节性、特殊时期的安全检查工作。沈彩峰作为宁武县德盛煤业安监科科长,对此次事故负有重要责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,处上一年年收入20%的罚款,建议由宁武县应急管理局对其处上一年年
收入20%的罚款。
7.巩桂生,男,汉族,1977年5月9日出生,群众,现任宁武德盛煤业销售科科长,负责煤炭销售、煤棚的日常安全管理等工作。巩桂生作为宁武县德盛煤业销售科科长,煤
棚安全管理第一责任人对此次事故负有主要责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,处上一年年收入50%的罚款,建议由宁武县应急管理局对其处上一年年收入50%的罚款。
五、对事故责任单位的处理意见
宁武县德盛煤业有限公司对安全生产工作落实不到位;未对煤场安全人员工作制度建立落实、人员培训上岗等情况进行监督检查;未建立落实外来人员管理制度;未及时消除生产安全过程中的事故隐患情况;未按规定时间向有关部门
上报事故信息;对企业内部管理不严格。主要负责人和相关人员未认真履行职责,导致发生一般坍塌事故,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定,建议由宁武县应急管理局对宁武县德盛煤业有限公司给予警告,并处罚款人民币一百万元整(¥1,000,000,00)。
六、事故防范措施和整改建议
(一)树牢安全发展理念
监管部门、企业要认真贯彻落实国家、省、市关于安全生产工作的决策部署,严格落实安全生产“543”工作机制,健全完善安全生产责任体系,全面加强安全管理。要结合安全生产治本攻坚三年行动,持续做好隐患排查、政策宣贯、教育培训、监督检查等各项工作,加强对安全生产的全过程管理,推动安全生产责任制落地落实,不断提升本质安全水平。
(二)切实履行部门监管职责
县应急局要按照管行业必须管安全的要求,将本行业领域业务工作与安全生产工作同步安排部署,同步组织实施,同步监督检查。要深刻汲取本次事件教训,深入推进全生产治本攻坚三年行动各项任务落实,“举一反三”对所监管企业开展隐患排查整治,切实加强对行业领域的监管,落实落细各项监管举措,筑牢安全基石。
(二)全面落实安全生产主体责任
山西宁武德盛煤业有限公司要深刻汲取事故教训,全面落实企业安全生产主体责任。一要安全责任到位。建立健全安全生产责任制,进一步明确各层级各岗位的责任人员、责任范围、责任清单,制定安全责任的考核标准及奖惩制度。二要安全投入到位。针对薄弱环节,加大安全培训、设备等方面的投入,不断强化企业安全生产保障。煤棚内要安装监控视频设施,作到“无监控不作业”。三要隐患排查到位。要深入有效开展隐患排查,确保隐患问题早发现、早消除。四要安全管理到位。严格执行安全生产管理制度和操作流程,确保按制度管人管事。要严格按照有关要求建立外来人员管理制度,认真落实到位,确保外来人员进入企业后有规可守。五要应急救援到位。要完善应急救援机制,配备相应的应急队伍和救援装备,开展针对性的岗位应急培训和演练,切实提高应急救援能力。六是人员培训到位。要切实做好安全培训工作,结合实际积极开展从业人员教育培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。要制定培训计划,对新进、转岗或从事新工艺作业、安全管理、特种作业等人员进行安全生产知识培训,做到100%受教育、100%持证上岗。
山西宁武德盛煤业有限公司
“5·25”地面煤棚煤堆一般坍塌事故调查组
2025年7月31日